Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst vollständig aus. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden absolut vertraulich behandelt.

• Name:
• Geburtsdatum:
• Anschrift:
• Kontaktdaten (Telefon/E-Mail):
• Beruf/aktuelle Beschäftigung:

• Was führt Sie heute zu mir?

Bitte beschreiben Sie in wenigen Sätzen Ihr Anliegen oder das, was Sie zur Beratung bewegt.

• Seit wann bestehen die aktuellen Probleme oder Belastungen?

z.B. seit einigen Wochen, Monaten, Jahren…

• Frühere psychische Behandlungen/Therapien oder Klinikaufenthalte:
  • Ja / Nein
  • Wenn ja, wann und zu welchem Anlass?
• Bekannte Diagnosen (z.B. Depression, Angststörung, Burnout, Persönlichkeitsstörung):
  • /
• Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
  • Art/Name, Dosierung:
  • Seit wann?
• Weitere körperliche Erkrankungen oder besondere Einschränkungen?
  • /

• Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet):
  • /
• Kinder (Anzahl, Alter):
  • /
• Wichtige Bezugspersonen:
  • /
• Gibt es in Ihrer Familie bekannte psychische Erkrankungen?
  • Ja / Nein
  • Wenn ja, welche?

• Erleben Sie aktuell besondere Belastungen oder Veränderungen?

z.B. Trennung, Verlust, finanzielle Schwierigkeiten, Umzug, Jobwechsel…

• Was gibt Ihnen Kraft und Energie?

Beschreiben Sie bitte Ihre Hobbys, Interessen oder andere wichtige Ressourcen.

• Wie würden Sie Ihren aktuellen emotionalen Zustand beschreiben?

z.B. niedergeschlagen, ängstlich, gereizt, zuversichtlich…

• Fühlen Sie sich manchmal so hoffnungslos, dass Sie ans Aufhören denken?
  • Ja / Nein
  • Wenn ja, seit wann?
• Gibt es Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid?
  • Ja / Nein
  • Wenn ja, bitte kurz erläutern:

• Haben Sie einen übermäßigen Konsum von Alkohol, Nikotin oder anderen Substanzen?
  • Ja / Nein
  • Falls ja, bitte nähere Angaben:
• Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (auch frei verkäufliche) oder Nahrungsergänzungsmittel ein?
  • Wenn ja, welche?

• Was hat Ihnen in der Vergangenheit geholfen, schwierige Situationen zu meistern?
  • /
• Haben Sie bereits Unterstützung durch andere Personen oder Einrichtungen gefunden?
  • Ja / Nein
  • Wenn ja, welche?

• Was erhoffen Sie sich von unserer gemeinsamen Arbeit?

z.B. Klarheit gewinnen, Stressbewältigung, Unterstützung bei Entscheidungsfindung…

• Haben Sie besondere Wünsche für den Ablauf?

z.B. Zeitrahmen, Sitzungsintervalle…

• Datenschutz: Ihre persönlichen Daten werden nur für die Beratung verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.
• Schweigepflicht: Ich unterliege der gesetzlichen Schweigepflicht und werde Ihre Daten oder Gesprächsinhalte nicht weitergeben.
• Hiermit erkläre ich mich mit der Erhebung und Speicherung meiner Daten zum Zwecke der Beratung einverstanden.
  • Unterschrift: * Datum: ___

Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens. Bitte bringen Sie ihn zum Erstgespräch mit oder senden Sie ihn vorab zu, damit wir uns optimal auf Ihr Anliegen vorbereiten können.