===== Patienten-Aufnahmebogen =====
Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst vollständig aus. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden absolut vertraulich behandelt.

==== 1. Allgemeine Angaben ====
  * **Name**: 
  * **Geburtsdatum**: 
  * **Anschrift**: 
  * **Kontaktdaten** (Telefon/E-Mail): 
  * **Beruf/aktuelle Beschäftigung**: 

==== 2. Aktueller Anlass / Beweggrund für die Beratung ====
  * **Was führt Sie heute zu mir?**  
    //Bitte beschreiben Sie in wenigen Sätzen Ihr Anliegen oder das, was Sie zur Beratung bewegt.//
  * **Seit wann bestehen die aktuellen Probleme oder Belastungen?**  
    //z.B. seit einigen Wochen, Monaten, Jahren...//

==== 3. Psychische und medizinische Vorgeschichte ====
  * **Frühere psychische Behandlungen/Therapien oder Klinikaufenthalte**:
    * Ja / Nein  
    * Wenn ja, wann und zu welchem Anlass?  
  * **Bekannte Diagnosen** (z.B. Depression, Angststörung, Burnout, Persönlichkeitsstörung):
    * /
  * **Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?**  
    * Art/Name, Dosierung:  
    * Seit wann?  
  * **Weitere körperliche Erkrankungen oder besondere Einschränkungen?**
    * /

==== 4. Familiäre Situation und soziales Umfeld ====
  * **Familienstand** (ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet):
    * /
  * **Kinder** (Anzahl, Alter): 
    * /
  * **Wichtige Bezugspersonen**: 
    * /
  * **Gibt es in Ihrer Familie bekannte psychische Erkrankungen?**  
    * Ja / Nein  
    * Wenn ja, welche?  

==== 5. Aktuelle Lebenssituation, Stressoren und Ressourcen ====
  * **Erleben Sie aktuell besondere Belastungen oder Veränderungen?**  
    //z.B. Trennung, Verlust, finanzielle Schwierigkeiten, Umzug, Jobwechsel...//
  * **Was gibt Ihnen Kraft und Energie?**  
    //Beschreiben Sie bitte Ihre Hobbys, Interessen oder andere wichtige Ressourcen.//

==== 6. Emotionale Lage und Selbstwahrnehmung ====
  * **Wie würden Sie Ihren aktuellen emotionalen Zustand beschreiben?**  
    //z.B. niedergeschlagen, ängstlich, gereizt, zuversichtlich...//
  * **Fühlen Sie sich manchmal so hoffnungslos, dass Sie ans Aufhören denken?**  
    * Ja / Nein  
    * Wenn ja, seit wann?  
  * **Gibt es Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid?**  
    * Ja / Nein  
    * Wenn ja, bitte kurz erläutern:

==== 7. Suchtmittel, Konsumverhalten und Lebensstil ====
  * **Haben Sie einen übermäßigen Konsum von Alkohol, Nikotin oder anderen Substanzen?**  
    * Ja / Nein  
    * Falls ja, bitte nähere Angaben:
  * **Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (auch frei verkäufliche) oder Nahrungsergänzungsmittel ein?**  
    * Wenn ja, welche?  

==== 8. Bisherige Bewältigungsstrategien ====
  * **Was hat Ihnen in der Vergangenheit geholfen, schwierige Situationen zu meistern?**  
    * /
  * **Haben Sie bereits Unterstützung durch andere Personen oder Einrichtungen gefunden?**  
    * Ja / Nein  
    * Wenn ja, welche?  

==== 9. Persönliche Ziele und Erwartungen an die Beratung ====
  * **Was erhoffen Sie sich von unserer gemeinsamen Arbeit?**  
    //z.B. Klarheit gewinnen, Stressbewältigung, Unterstützung bei Entscheidungsfindung...//
  * **Haben Sie besondere Wünsche für den Ablauf?**  
    //z.B. Zeitrahmen, Sitzungsintervalle...//

==== 10. Datenschutzhinweis und Einverständniserklärung ====
  * **Datenschutz**: Ihre persönlichen Daten werden nur für die Beratung verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.  
  * **Schweigepflicht**: Ich unterliege der gesetzlichen Schweigepflicht und werde Ihre Daten oder Gesprächsinhalte nicht weitergeben.  
  * **Hiermit erkläre ich mich mit der Erhebung und Speicherung meiner Daten zum Zwecke der Beratung einverstanden.**  
    * Unterschrift: __________________________________________  
    * Datum: _________________________________________________  

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**Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens.**  
Bitte bringen Sie ihn zum Erstgespräch mit oder senden Sie ihn vorab zu, damit wir uns optimal auf Ihr Anliegen vorbereiten können.